学生基本情况调查表
编号: 走访日期: 2015.9.24
姓 名 | 宋鹏程 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2007.11 | 民 族 | 汉 | | |||||||||||
学 校 | 安徽宿松县趾凤乡向阳小学 | 班 级 | 二年级 | 邮 编 | 246512 | ||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 安徽宿松县趾凤乡向阳小学 | 邮编 | 246512 | ||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||
父亲 | 宋术华 | 无业 | 多种疾病,失明 |
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母亲 | 何胜琴 | 务农 | 糖尿病 |
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奶奶 |
| 家务 | 精神不好 |
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家庭经济收入 及其主要来源 | 居住条件: 在建,居住条件简陋 主要收入状况: 务农收入 | ||||||||||||||||||
住宿费用 | 元/学期 | 学杂费用 | 100元/学期 | ||||||||||||||||
基本生活费 | 1000元/学期 | 其他费用 | 100元/学期 | ||||||||||||||||
学习情况 | 良好,语文较好。 | ||||||||||||||||||
爱好/理想 |
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老师评语 |
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志愿者手记 | 父亲患有肾结石、胆结石以及尿道结石,另外有严重的糖尿病并引起失明,已经无法正常生活。父亲曾今外出打工,患病后因视力下降目前已经无法打工。患病后一直在治疗中,这几天才从合肥住院回来。医疗费加上药费每年需要5万左右,目前欠债将近13万元。 | ||||||||||||||||||
调查老师 | 黄美美 | 联系方式 | 13855603355 | ||||||||||||||||
学校负责人 |
| 联系方式 |
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志愿者 | 唐珂 | 联系方式 | 18951896540 | ||||||||||||||||
学生家长 | 宋术华 | 联系方式 | 18655657894 | ||||||||||||||||
受助生是否同意在媒体上刊登以上信息: | ☑是 □否 | 学生签字 | 宋鹏程 | ||||||||||||||||
资助人:江苏南京禄口国际机场地面服务部团总支 资助时间:15年11月16日