学生基本情况调查表
编号: 走访日期: 2015.9.24
姓 名 | 戴苏秦 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2010.12 | 民 族 | 汉 |
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学 校 | 安徽宿松县趾凤中心小学 | 班 级 | 学前班 | 邮 编 | 246512 | ||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 安徽宿松县趾凤中心小学 | 邮编 | 246512 | ||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | ||||||||||||||
父亲 | 戴亮明 | 打工 | 正常 |
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母亲 | 余迎梅 | 家务 | 差 |
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爷爷 |
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| 瘫痪 |
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奶奶 |
| 家务 | 正常 |
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家庭经济收入 及其主要来源 | 居住条件:借住在亲戚家、山区且居住条件差 主要收入状况: 不固定
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住宿费用 | 元/学期 | 学杂费用 | 100元/学期 | ||||||||||||||||
基本生活费 | 1000元/学期 | 其他费用 | 100元/学期 | ||||||||||||||||
学习情况 | |||||||||||||||||||
爱好/理想 |
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老师评语 |
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志愿者手记 | 父亲已经48岁,生活负担较重。因母亲身体差,父亲既要打工又要接送和照顾戴苏秦。还需赡养老人,爷爷已经将近80岁,瘫痪在床,目前与奶奶住在更偏远的山区老屋。 | ||||||||||||||||||
调查老师 | 黄美美 | 联系方式 | 13855603355 | ||||||||||||||||
学校负责人 |
| 联系方式 |
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志愿者 | 唐珂 | 联系方式 | 18951896540 | ||||||||||||||||
学生家长 | 戴亮明 | 联系方式 | 18325615096 | ||||||||||||||||
受助生是否同意在媒体上刊登以上信息: | ☑是 □否 | 学生签字 | 戴苏秦 | ||||||||||||||||
资助人:江苏南京禄口国际机场地面服务部团总支 资助时间:15年11月1日