学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZM-1500306
姓 名 | 马莎 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2005 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县木王镇栗扎小学 | 班 级 | 四年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县木王镇栗扎坪村 | 邮编 | 711508 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父女 | 马云华 | 务农 | 眼疾 | |||||||||||||||||||||
母女 | 何文琴 | 务农 | 差 | |||||||||||||||||||||
姐妹 | 马珊 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠父母务农维持生计。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
88 | 81 | 100 | ||||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生是一个聪明伶俐的小姑娘,热爱学习、勤奋刻苦。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 朱小红 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 马云华 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 马杰 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 卜飞龙 | 电话 | 187 1070 9005 | 日期 | 2014.12.27 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家住3间土木结构房,父亲眼睛因车祸导致一只失明,马珊上完初中辍学学理发,家中仅靠种3亩地(土豆、玉米)维持家庭开支。 |