学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZM-1500303
姓 名 | 马慧棋 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2006.06 | 照片 | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县木王镇栗扎小学 | 班 级 | 三年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县木王镇栗扎坪村 | 邮编 | 711508 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父女 | 马云旭 | 务农 | 三级残疾 | |||||||||||||||||||||
母女 | 张元秀 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠母亲务农和低保维持生活 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 父亲身体不好,只有母亲种地和外出务工收入,家里非常困难。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
86 | 90 | 88 |
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老师评语 | 活跃、好动、集体荣誉感强的孩子。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 黄璐 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 马云旭 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 马杰 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 159 9173 3362 | 日期 | 2014.12.27 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家住三间土房,没有值钱的东西,有低保,家庭开支全靠母亲外出打零工,三、四个月能带回家3000元供家里使用。 |