学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZM-1500302
姓 名 | 陆欣 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2004.07 | 照片 | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县木王镇栗扎小学 | 班 级 | 四年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县木王镇栗扎坪村 | 邮编 | 711508 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
母女 | 陆梅 | 外出打工 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠母亲偶尔外出打零工维持家庭生活。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
100 | 94 | 99 | ||||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生是一个懂事的小姑娘,勤奋学习,各方面都表现优异。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 朱小红 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 兰银娥 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 马杰 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 181 9235 4556 | 日期 | 2014.12.27 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 该生成绩很优秀,家庭的变故让她更加坚强。家中母女二人,母亲离异后单独带女儿住娘家,自己没有房子,母亲在西安打工,孩子与外公外婆三人在老家生活。 |