学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZM-1500301
姓 名 | 雷广露 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2007.03 | 照片 | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县木王镇栗扎小学 | 班 级 | 二年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县木王镇栗扎坪村 | 邮编 | 711508 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父女 | 雷德军 | 务农 | 心脏病 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 赵芳芳 | 务农 | 差 | |||||||||||||||||||||
姊妹 | 雷广洋 | 栗扎小学 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 父亲外出打工和以及母亲在家务农支持家里生活。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
88 | 91 | 73 | ||||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生是一个活泼可爱的小姑娘,学习上能主动自律,表现优秀。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 胡焕 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 雷德军 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 马杰 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李晨 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.12.27 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 父亲心脏不好,打工收入不稳定。家中农作物用于自给。爷爷奶奶手术欠下外债,自己家房屋仅有一间。收入支出用于医药费和学生学费后基本无结余,孩子本身有先天性的疾病(肾方面),希望有好心人士帮助孩子治疗。 |