学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZM-1500297
姓 名 | 郭思棋 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2005.03 | 照片 | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县木王镇栗扎小学 | 班 级 | 四年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县木王镇栗扎坪村 | 邮编 | 711508 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父女 | 刘世兵 | 务农 | 差 | |||||||||||||||||||||
母女 | 郭振玲 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
祖孙 | 刘化庆 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
祖孙 | 方显凤 | 务农 | 残疾 | |||||||||||||||||||||
姐妹 | 郭亚楠 | 栗扎小学 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠父母务农及外出打工维持家用 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 |
| |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
92 | 96 | 100 |
|
|
| |||||||||||||||||||
老师评语 | 该生是一个内向的女孩,平时踏实认真,在学习上严格要求自己。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 朱小红 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 郭振玲 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 马杰 | 电话 | 日期 | 2014.12.25 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李晨 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.12.27 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 父亲腹部受过割裂性创伤,丧失劳动力,爷爷奶奶年迈,无劳动能力,奶奶有残疾证,父亲养伤花去家中大部分积蓄,家中收入主要为农作物(核桃)收入不稳定,间接性有低保补助。 |