学生基本情况调查/申请表
编号:SX- AXS-1500252
姓 名 | 许艺严 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2008.04 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省安康市旬阳县石门镇楼房小学 | 班 级 | 一年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省安康市旬阳县石门镇 | 邮编 | 725751 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父子 | 许定贵 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐弟 | 许湘 | 石门初级中学 | 健康 | |||||||||||||||||||||
祖孙 | 蒋兰香 | 务农 | 良好 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 200元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
90 | 95 | |||||||||||||||||||||||
老师评语 | 聪明好学,活泼好动,诚实正直。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 郑恩禄 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 许定贵 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 冯纪刚 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 159 9173 3362 | 日期 | 2014.12.13 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 母亲一场意外去世,父亲一人在外打工维持家用,姐弟二人上学,平时照顾奶奶。 |
资助人:江都公益沙龙 资助时间:2015年3月23日