学生基本情况调查/申请表
编号:SX- AXS-1500249
姓 名 | 王儒娇 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2003.11 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省安康市旬阳县石门镇楼房小学 | 班 级 | 五年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省安康市旬阳县石门镇 | 邮编 | 725751 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
母女 | 甘绍英 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐弟 | 王儒亮 | 健康 | ||||||||||||||||||||||
姐妹 | 王儒侨 | 学生 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 种田维持生计 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 单亲、贫困家庭 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
95 | 90 | 80 | 80 | 86 | ||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生聪明好学、活泼可爱。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 储茂齐 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 甘绍英 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 冯纪刚 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 159 9173 3362 | 日期 | 2014.12.13 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 单亲家庭,母亲一人照顾姊妹三人,只能在家务农,收入极少,家庭住房简陋。 |