学生基本情况调查/申请表
编号:SX- AXS-1500241
姓 名 | 黄子涵 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2007.09 | | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省安康市旬阳县石门镇楼房小学 | 班 级 | 二年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省安康市旬阳县石门镇 | 邮编 | 725751 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父子 | 黄万智 | 务农 | 健康 |
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母子 | 潘福香 | 务农 | 差 |
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姐弟 | 黄子萌 |
| 健康 |
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婆孙 | 周本香 | 务农 | 体弱多病 |
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家庭经济收入及其主要来源 | 务工收入 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 |
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成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
90 | 95 |
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老师评语 | 踏实认真,勤奋好学。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 郑恩禄 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 黄万智 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 冯纪刚 | 电话 | 日期 | 2014.11.03 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 159 9173 3362 | 日期 | 2014.12.13 | |||||||||||||||||||
走访志愿者调查手记 | 该生为留守儿童,孩子由奶奶照顾,家里住房只有一间土木结构房,家人都在家的时候,都挤在一间屋子住。 |