学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401103
姓 名 | 罗静 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2002.01 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 一年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 镇安县柴坪镇柴坪镇 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 罗下富 | 务农 | 脾脏做了手术 |
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母亲 | 肖唐珍 | 务农 | 一般 |
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爷爷 | 罗吉善 |
| 常年吃药 |
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奶奶 | 李胜莲 |
| 常年吃药 |
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哥哥 | 罗锦涛 | 上小学 | 健康 |
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家庭经济收入及其主要来源 | 经济收入主要靠务农,种植核桃。父亲做过手术,不敢做重体力活 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 想读书,但是家里太穷。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
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老师评语 |
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调查老师 |
| 电话 |
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家长签字 | 罗下富 | 电话 | 日期 | 2014.10.17 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 刘明德 | 电话 |
| 日期 |
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走访志愿者 | 潘龙 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者调查手记 | 该生今年12岁,上一年级,是因为之前亲生父亲早逝,母亲一人无力承担上学费用。去年母亲再嫁,得以让孩子开始上学读书。 | |||||||||||||||||||||||
资助人:西安——李作伟