学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401102
姓 名 | 朱昌城 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2003.3 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 四年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县镇安县青铜关镇柏树村 | 邮编 | 711505 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 朱枝远 | 务农 | 腰部骨折 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 方辞春 | 务农 | 一般 | |||||||||||||||||||||
姐姐 | 朱方玲 | 高中 | 健康 | |||||||||||||||||||||
爷爷 | 肺病 | |||||||||||||||||||||||
奶奶 | 腿脚不便 | |||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 种地3亩,养猪一头。无低保 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 |
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成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | A |
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老师评语 | 该生学习认真刻苦,成绩优异 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 王老师 | 电话 |
| 日期 |
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家长签字 | 竹枝远 | 电话 | 日期 | 2014.10. 11 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 刘明德 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 王新军 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 交通不便,不通车,路不好走。三间土房,无像样家具 |