学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401100
姓 名 | 张长平 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2005.01 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 四年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
母亲 | 高辞芳 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
父亲 | 张贵成 | 务农 | 尘肺病 | |||||||||||||||||||||
祖父 | 张世凤 | 务农 | 心脑血管病 | |||||||||||||||||||||
妹妹 | 张长裙 | 健康 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 种地为生,靠母亲偶尔外出打零工 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 |
| |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
老师评语 | 该生学习认真,思想品德好,成绩优异 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 王老师 | 电话 |
| 日期 |
| |||||||||||||||||||
家长签字 | 高辞芳 | 电话 | 日期 |
| ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 刘明德 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 王新军 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家里两件土房,全靠母亲一人打理。居住条件一般,路途遥远 |