学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401099
姓 名 | 徐于杰 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2003.10 | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 六年级 | ||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县青铜关镇白树村 | 邮编 | 711505 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | ||||||||||||||||||
父亲 | 徐正国 | 务农 | 一般 | 500元/月 | |||||||||||||||||||
母亲 | 刘高梅 | 务农 | 良好 | 无 | |||||||||||||||||||
弟弟 | 张博 | 学前班 | 健康 | 无 | |||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 父亲身体状况不佳,偶尔外出打工有少量收入;母亲在家务农;无低保 | ||||||||||||||||||||||
获奖情况 | |||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
学生自述 | 家里无劳动力,打工回来挣得钱很少 | ||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||
A | A | A | A | A |
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老师评语 | 该生学习成绩优异,待事认真 | ||||||||||||||||||||||
调查老师 | 王超 | 电话 |
| 日期 |
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家长签字 | 徐正国 | 电话 | 日期 | 2014.10.10 | |||||||||||||||||||
学校负责人 | 刘明德 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家里住三间破土房,年久失修,父亲身体不好,不能做重活,家里无劳动力,养猪一头,生活艰难 |