学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401098
姓 名 | 熊涛 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2003.7 | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 五年级 | ||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县青铜关镇柏树村 | 邮编 | 711505 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | ||||||||||||||||||
父亲 | 熊元明 | 务农 | 一般 | ||||||||||||||||||||
母亲 | 周武秀 | 务农 | 健康 | ||||||||||||||||||||
爷爷 | 熊庆力 | 务农 | 多病 | ||||||||||||||||||||
奶奶 | 伍齐凤 | 务农 | 多病 | ||||||||||||||||||||
妹妹 | 熊益淳 | 小班 | 健康 | ||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 务农,无固定经济来源 | ||||||||||||||||||||||
获奖情况 | |||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
学生自述 |
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成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||
A | A | A | A |
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老师评语 |
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调查老师 |
| 电话 |
| 日期 |
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家长签字 | 周武秀 | 电话 | 日期 |
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学校负责人 | 刘明德 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家里有身体不好的老人,父母亲均在家务农,三间土房,路难走,下雨天无法出行。 |