学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401097
姓 名 | 谢娜 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2008.2 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 一年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县青铜关镇白树村 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 谢立明 | 务农 | 残疾 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 朱枝梅 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
妹妹 | 谢玉 | 幼儿园 | 健康 | |||||||||||||||||||||
弟弟 | 谢正林 | 一岁 | 健康 | |||||||||||||||||||||
爷爷 | 差 | |||||||||||||||||||||||
奶奶 | 张发连 | 差 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 种植8亩地,母亲打零工补贴家用。无低保 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 我家里很多人,但是没有钱,我想上学 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
老师评语 | ||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 王老师 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 谢立明 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
学校负责人 | 刘明德 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 王新军 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家住三间土房,父亲肢体残疾,家庭贫困。 |
资助人:天津——捷安特王成