学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401096
姓 名 | 向波 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2002.01 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 六年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
祖孙 | 向子后 | 务农 | 高血压 | |||||||||||||||||||||
祖孙 | 钱凤兰 | 务农 | 胃病、心脏病 | |||||||||||||||||||||
父子 | 向开金 | 务农 | 高血压 | |||||||||||||||||||||
母子 | 王大芝 | 务农 | 腰痛 | |||||||||||||||||||||
兄弟 | 向虎 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
兄弟 | 向康 | 参军 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 父母外出打工维持生计 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 160元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 爷爷奶奶年迈体弱,家中无劳力,父母常年在外打工,身体不好,还要支付医药费,家中石板房后墙倒塌,房梁开裂,已成危房,山高路远,交通不便。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | A |
| |||||||||||||||||||
老师评语 |
| |||||||||||||||||||||||
调查老师 |
| 电话 |
| 日期 |
| |||||||||||||||||||
家长签字 | 向开金 | 电话 | 日期 |
| ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家住的离学校特别远,来回需九小时,家里人口多,但尚未有收入支持。 |