学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401095
姓 名 | 吴晓铭 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2007.07 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 一年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 吴开玉 | 务农 | 差,刚做完手术 | 无 | ||||||||||||||||||||
母亲 | 李章英 | 务农 | 颈椎病 | 无 | ||||||||||||||||||||
爷爷 | 吴秀成 | 无 | 心脏病、肺气肿 | 无 | ||||||||||||||||||||
姐姐 | 吴丹丹 | 柴坪中学 | 一般,有胃病 | |||||||||||||||||||||
弟弟 | 吴晓楠 | 幼儿园 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 因家住偏僻的山区,上学不便,母亲带姐弟三人上学,家里年迈的爷爷,父亲身体不好,除了务农有收入外,基本无经济来源。无低保 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 |
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成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
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老师评语 |
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调查老师 |
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家长签字 | 吴开玉 | 电话 | 日期 | 2014.10.17 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 刘明德 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 潘龙 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 没有低保,父母均无工作,平日在家务农,三个孩子都在上学,压力极大。 |