学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401094
姓 名 | 吴涛 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2006.09 | | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 二年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 吴开意 | 务农 | 一般 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 刘厚霞 | 务农 | 差 | |||||||||||||||||||||
爷爷 | 吴秀成 | 务农 | 心脏病 | |||||||||||||||||||||
奶奶 | 龚德英 | 无 | 高血压 | |||||||||||||||||||||
姐姐 | 吴萍 | 上小学 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 无主要经济来源,全靠家里务农收入 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | |||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生成绩很优异,自强,思想品德好 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
家长签字 | 吴开意 | 电话 | 日期 | 2014.10.19 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 潘龙 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 三间土房,破烂,无像样家具。路途偏远 |
资助人:启东——陆松清