学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401092
姓 名 | 卻浩杰 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2003.09 |
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民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 六年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 卻树发 | 务农 | 乙肝 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 高荣会 | 一般 | ||||||||||||||||||||||
爷爷 | 卻成银 | 残疾 | ||||||||||||||||||||||
姐姐 | 卻霞 | 健康 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠在家做农活。再无其他收入。无低保 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 父亲有病,治疗费用极高,2人上学,无固定收入 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | A |
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老师评语 |
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调查老师 |
| 电话 |
| 日期 |
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家长签字 | 卻树发 | 电话 | 日期 | 2014.10.20 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 潘龙 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 父亲乙肝,家里的残疾老人今日摔伤,急需手术。现在父亲无法外出打工,靠在家务农。居住条件破烂不堪,无一件像样的东西。 |
资助人:广东残雪夜 资助时间:14年12月22日