学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401091
姓 名 | 刘丹 | 性 别 | 女 | 出生年月 | ||||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 三年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父女 | 刘兴水 | 务农 | 矽肺病 | |||||||||||||||||||||
母女 | 高昌慧 | 务农 | 胃病 | |||||||||||||||||||||
兄妹 | 刘松 | 柴坪中学 | 健康 | |||||||||||||||||||||
兄妹 | 刘涛 | 柴坪中学 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 种地维持生计 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 160元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 |
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成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
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老师评语 |
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调查老师 |
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家长签字 | 高昌慧 | 电话 | 日期 |
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学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 卜飞龙18710709005 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 姊妹三人都上学,沟地少,土质差,父母在家照看三人上学,生活压力大。 |