学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401090
姓 名 | 刘传琦 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2007.01 |
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民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 一年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父子 | 刘高明 | 务农 | 结核病 |
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母子 | 蔡乾珍 | 务农 | 颈椎病 |
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姊妹 | 刘艳 | 务农 | 健康 |
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姊妹 | 刘星星 | 上学 | 硬皮病 |
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祖孙 | 唐宜家 | 务农 | 高血压 |
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家庭经济收入 及其主要来源 | 靠务农维持生计 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 160元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 |
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成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
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老师评语 |
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调查老师 |
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家长签字 | 刘高明 | 电话 |
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学校负责人 |
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走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 卜飞龙18710709005 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 孩子特别懂事、坚强,三个姐姐,有一个因白血病夭折,家中条件简陋,一个姐姐辍学,另一个生病,奶奶住院,家中有外债。 |
资助人:刘志荣 资助时间:2014.12.12