【已资助】SX- SZC-1401090 刘传琦

本帖最后由 管理003 于 2014-12-12 21:45 编辑

学生基本情况调查/申请表  

编号:SX- SZC-1401090                                                            

  

姓 名

  

刘传琦

性 别

出生年月

2007.01

  

  

民 族

学 校

陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学

班 级

一年级

详细地址

陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组

邮编

711506

家     庭    情    况

家庭成员情况

关系

姓名

职业/所在学校

健康状况

收入情况

父子

刘高明

务农

结核病

母子

蔡乾珍

务农

颈椎病

姊妹

刘艳

务农

健康

姊妹

刘星星

上学

硬皮病

祖孙

唐宜家

务农

高血压

家庭经济收入

  

及其主要来源

靠务农维持生计

获奖情况

是否住校

■是   □否

住宿费用

元/学期

基本生活费

160元/月

学杂费用

元/学期

学生自述

成绩单

语文

数学

英语

科学

综合

其他

老师评语

调查老师

电话

日期

家长签字

刘高明

电话


日期

学校负责人

电话

日期

走访志愿者

雷声发

电话

卜飞龙18710709005

日期

2014.10.25

走访志愿者

  

调查手记

孩子特别懂事、坚强,三个姐姐,有一个因白血病夭折,家中条件简陋,一个姐姐辍学,另一个生病,奶奶住院,家中有外债。



资助人:刘志荣   资助时间:2014.12.12
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