学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401089
姓 名 | 黄从林 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2006.03 | 照片 | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 三年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
祖孙 | ||||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | ||||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 160元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 |
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成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
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老师评语 | ||||||||||||||||||||||||
调查老师 |
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家长签字 |
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学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 卜飞龙18710709005 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家中就两个人,奶奶和孙子,就靠奶奶一人抚养,奶奶残疾,家里离学校远,省时住宿姑姑家,姑姑家9月份泥石流废了家,姑姑家还有3个孩子。 | |||||||||||||||||||||||
资助人:吕阳 资助时间:2014.12.8