学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401086
姓 名 | 高嗣鑫 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2004.12 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 五年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
祖孙 | 高昌根 | 务农 | 腿残疾、耳聋 | |||||||||||||||||||||
父子 | 高宗银 | 务农 | 左眼失明、高血压 | |||||||||||||||||||||
母子 | 王明琴 | 务农 | 腰间盘突出 | |||||||||||||||||||||
兄弟 | 高嗣波 | 健康 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 种田维持生计 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 160元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家靠种地为生,家庭主心骨都有病。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | A | ||||||||||||||||||||
老师评语 | ||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
家长签字 | 高宗银 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 卜飞龙18710709005 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 父亲左眼残疾,哥哥辍学外出打工。 | |||||||||||||||||||||||