【已资助】SX-SZC-1401086 高嗣鑫

本帖最后由 Dragon 于 2014-12-18 19:22 编辑

学生基本情况调查/申请表  

编号:SX-SZC-1401086                                                            

   

姓 名

  

高嗣鑫


性 别



出生年月


2004.12



   

   

民 族



学 校


陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学


班 级


五年级


详细地址


陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组


邮编


711506


家     庭    情    况


家庭成员情况


关系


姓名


职业/所在学校


健康状况


收入情况


祖孙


高昌根


务农


腿残疾、耳聋




父子


高宗银


务农


左眼失明、高血压




母子


王明琴


务农


腰间盘突出




兄弟


高嗣波




健康
























家庭经济收入

   

及其主要来源


种田维持生计


获奖情况




是否住校


■是   □否


住宿费用


元/学期


基本生活费


160元/月


学杂费用


元/学期


学生自述


家靠种地为生,家庭主心骨都有病。


成绩单


语文


数学


英语


科学


综合


其他


A


A


A


A


A



老师评语



调查老师



电话



日期



家长签字


高宗银


电话



日期



学校负责人




电话




日期




走访志愿者


雷声发


电话


卜飞龙18710709005


日期


2014.10.25


走访志愿者

   

调查手记


父亲左眼残疾,哥哥辍学外出打工。


资助人:杭州——孙云    资助时间:2014年12月18日
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