学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401085
姓 名 | 冯婷 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2004.06 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 六年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
祖孙 | 吴连文 | 务农 | 高血压 | |||||||||||||||||||||
父女 | 冯玉泉 | 务农 | 差 | |||||||||||||||||||||
母女 | 唐忠荣 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姊妹 | 冯壹轩 | 学生 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姊妹 | 冯咏琪 | 健康 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠父母偶尔在镇上打零工 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 160元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家中五间石板房,在半山腰,山高路远,父母在外,家中只有奶奶一人,腿脚不便,无劳力。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | A | ||||||||||||||||||||
老师评语 | ||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
家长签字 | 吴连文 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 卜飞龙18710709005 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家中房屋年久失修,简陋、古老、破旧。三孩子上学,压力一年比一年大 |