学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401084
姓 名 | 范欣欣 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2006.9 |
| ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 3年级1班 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县青铜关镇柏树村 | 邮编 | 711505 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
母亲 | 朱婷婷 | 务农 | 气管炎 | |||||||||||||||||||||
外婆 | 卻成秀 | 腰椎,胃病 | ||||||||||||||||||||||
外公 | 肾炎 | |||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠母亲偶尔外出打工。无低保 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 |
| |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | A |
| |||||||||||||||||||
老师评语 | 该生家庭贫困,但是孩子自强奋进,学习成绩良好 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 王老师 | 电话 |
| 日期 |
| |||||||||||||||||||
家长签字 | 卻成秀 | 电话 | 日期 | 2014.10.18 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 刘明德 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 王新军 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 单亲家庭,孩子跟随母亲生活,家里居住条件惨不忍睹,十分贫困,望给予帮助 |
资助人:安琪儿 资助时间:2014.12.5