学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401083
姓 名 | 党佳林 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2006.10 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 三年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
爷孙 | 党银华 | 务农 | 胃病腰腿病 | |||||||||||||||||||||
祖孙 | 谢付珍 | 务农 | 头痛 | |||||||||||||||||||||
父子 | 党桂祥 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
母子 | 彭喜珍 | 务农 | 颈椎病 | |||||||||||||||||||||
兄妹 | 党佳慧 | 学生 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 因家住高山路远,交通不便,爷爷奶奶常年有病,妈妈在外租房送我和妹妹上学,爸爸一人外出打工,无固定收入。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 160元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 |
| |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
老师评语 |
| |||||||||||||||||||||||
调查老师 |
| 电话 |
| 日期 |
| |||||||||||||||||||
家长签字 | 彭喜珍 | 电话 | 日期 |
| ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 卜飞龙 18710709005 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家里离学校特别远,30多里路,全靠父母,爷爷奶奶身体不好,常有医疗支出,父亲一人在外打工供养全家,外公婆也靠父亲供养,独家独户,农作物常被野兽掠食,学生本人勤劳,懂事,母亲还常租房照看,周末母亲还得回家侍奉爷爷奶奶。 |