学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401079
姓 名 | 杨远炎 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2003.10 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 六年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村七组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
叔侄 | 杨满意 | 务农 | 哑巴 | |||||||||||||||||||||
父子 | 杨昌平 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
母子 | 冯玉秀 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐弟 | 杨静 | 学生(高中在读) | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐弟 | 杨艳姿 | 学生(初中在读) | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐弟 | 杨美婷 | 学生(初中就读) | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 仅靠父亲外出打工维持生计 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 160元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家住偏僻山村,交通不便,土墙石板房两间半,人多劳少,上学人数多。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | A |
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老师评语 |
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调查老师 |
| 电话 |
| 日期 | 2014.10.18 | |||||||||||||||||||
家长签字 | 杨昌平 | 电话 | 日期 | 2014.10.18 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | 2014.10.18 | |||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 卜飞龙 | 电话 | 187 1070 9005 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家住3间房,厨房由竹竿组搭而成,靠父亲外出及母亲在家种植3亩作物(红薯、玉米、土豆)维持生活。 |