【已资助】SX-SZC-1401074 彭伟

学生基本情况调查/申请表  

编号:SX-SZC-1401074                                                            

   

姓 名

  

彭伟


性 别



出生年月


2003.12



民 族



学 校


陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学


班 级


六年级


详细地址


陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村八组


邮编


711506


家     庭    情    况


家庭成员情况


关系


姓名


职业/所在学校


健康状况


收入情况


祖孙


彭大成


务农


多病




祖孙


蔡定有


务农


多病




父子


彭志得


务农


尘肺病




母子


蔡乾珍


务农


健康



姐弟


彭发莉


务农


健康













家庭经济收入

   

及其主要来源


母亲做农活,姐姐外出打工维持生活。


获奖情况




是否住校


□是   ■否


住宿费用


元/学期


基本生活费


160元/月


学杂费用


元/学期


学生自述


居住边远高寒山区,条件恶劣,人多劳少,父亲患尘肺病多年。爷爷奶奶常年看病吃药,花费多。


成绩单


语文


数学


英语


科学


综合


其他


A


A


A


A


A



老师评语



调查老师



电话



日期


2014.10.18


家长签字


彭志德


电话



日期


2014.10.18


学校负责人




电话




日期


2014.10.18


走访志愿者


卜飞龙


电话


187 1070 9005


日期


2014.10.25


走访志愿者

   

调查手记


家庭人多劳少,父亲患有尘肺病需定期清洗肺,彭发莉2013年辍学外出打工。爷爷奶奶身体不好,平时回家还得照顾。




资助人:长春李鹏   资助时间:2014.11.24
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