学生基本情况调查/申请表
编号:SX-SZC-1401074
姓 名 | 彭伟 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2003.12 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学 | 班 级 | 六年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村八组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
祖孙 | 彭大成 | 务农 | 多病 | |||||||||||||||||||||
祖孙 | 蔡定有 | 务农 | 多病 | |||||||||||||||||||||
父子 | 彭志得 | 务农 | 尘肺病 | |||||||||||||||||||||
母子 | 蔡乾珍 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐弟 | 彭发莉 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 母亲做农活,姐姐外出打工维持生活。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 160元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 居住边远高寒山区,条件恶劣,人多劳少,父亲患尘肺病多年。爷爷奶奶常年看病吃药,花费多。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | A | ||||||||||||||||||||
老师评语 | ||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | 2014.10.18 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 彭志德 | 电话 | 日期 | 2014.10.18 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | 2014.10.18 | |||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 卜飞龙 | 电话 | 187 1070 9005 | 日期 | 2014.10.25 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家庭人多劳少,父亲患有尘肺病需定期清洗肺,彭发莉2013年辍学外出打工。爷爷奶奶身体不好,平时回家还得照顾。 |
资助人:长春李鹏 资助时间:2014.11.24