【已资助】SX-SZC-1401073 潘红阳

学生基本情况调查/申请表  

编号:SX-SZC-1401073                                                            

  

姓 名

  

潘红阳



性 别





出生年月



2007.10





民 族





学 校



陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪小学



班 级



一年级



详细地址



陕西省商洛市镇安县柴坪镇安坪村六组



邮编



711506



家     庭    情    况



家庭成员情况



关系



姓名



职业/所在学校



健康状况



收入情况



父子



潘胜礼



务农



健康




母子



温梅娃



务农



健康






奶奶



陈定银



务农



耳聋






姐弟



潘红霞



学生(安坪小学)



健康






兄弟



潘红亮



学生(安坪小学)



健康






兄弟



潘红斌



学生(幼儿园中班)



健康






家庭经济收入

  

及其主要来源



仅靠父亲外出打工和母亲务农维持生计



获奖情况






是否住校



■是   □否



住宿费用



元/学期



基本生活费



160元/月



学杂费用



元/学期



学生自述



家住偏僻山村,交通不便,土墙石板房两间半,人多劳少,上学人数多。



成绩单



语文



数学



英语



科学



综合



其他















老师评语





调查老师





电话





日期



2014.10.18



家长签字



温梅娃



电话




日期



2014.10.18



学校负责人






电话






日期



2014.10.18



走访志愿者



卜飞龙



电话



187 1070 9005



日期



2014.10.25



走访志愿者

  

调查手记



家中八口人,仅靠父亲外出打零工和母亲在家务农维持生计。


资助人:真水无香   资助时间:2014.11.26

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