学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401052
姓 名 | 宿梦源 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2007.04 |
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民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学 | 班 级 | 二年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇金虎村一组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父女 | 宿在明 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
母女 | 钱永琴 | 务农 | 甲亢 | |||||||||||||||||||||
奶奶 | 吴秀莲 | 差 | ||||||||||||||||||||||
弟弟 | 宿昌源 | 健康 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠父亲在镇上打零工,没有其他经济来源。无低保 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家庭经济困难,母亲治病花钱,平时上学,回家还得照顾年幼的弟弟和身体不好的奶奶 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | B | A | |||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生思想积极,学习成绩优异 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 艾上周 | 电话 | 日期 | 2014.9.30 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 苏在明 | 电话 | 日期 | 2014.10.10 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 彭发田 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15997133362 | 日期 | 2014.10.12 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家里就两间土房,破烂不堪,没有像样的家具! |
资助人:陕西泽远服饰有限公司——贺敏 资助时间:2014年10月29日