学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401048
姓 名 | 柯增强 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2005.08.12 |
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民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学 | 班 级 | 三年级 | ||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇金虎村五组 | 邮编 | 711506 | ||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | |||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | ||||||||||||||||||
父亲 | 柯昌发 | 务农 | 尘肺病 | ||||||||||||||||||||
母亲 | 高长珍 | 务农 | 良好 | ||||||||||||||||||||
哥哥 | 柯增关 | 柴坪镇九年一贯制学校 | 良好 | ||||||||||||||||||||
奶奶 | 朱守莲 | 尘肺病 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 家住高山,交通不便,又无主要经济来源,仅靠务农维持家庭生活。无低保 | ||||||||||||||||||||||
获奖情况 | |||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | ||||||||||||||||||||
学生自述 | 想以学业这条路,改变家庭面貌,回报父母的养育之情 | ||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | |||||||||||||||||
A | A | A | A | ||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生的居住条件极差,家里有没有经济来源,孩子理想远大,成绩优异 | ||||||||||||||||||||||
调查老师 | 艾国栋 | 电话 | 日期 | 2014.09.22 | |||||||||||||||||||
家长签字 | 柯昌发 | 电话 | 日期 | 2014.09.22 | |||||||||||||||||||
学校负责人 | 彭发田 | 电话 | 日期 | 2014.10.10 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 | 郑哲 | 电话 | 李越15997133362 | 日期 | 2014.10.12 | ||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 孩子父亲患有尘肺病,两个孩子都在上学,家境非常贫寒。 |
资助人:陕西泽远服饰有限公司——李蓉