学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401051
姓 名 | 邢江伟 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2007.01 |
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民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学 | 班 级 | 二年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏村七组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父子 | 邢小兵 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
母子 | 窦小红 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
爷孙 | 邢忠诚 | 务农 | 三高+糖尿病 | |||||||||||||||||||||
祖孙 | 程景凤 | 务农 | 高血压 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠父亲打工,无其它经济来源。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家庭居住高山,经济困难。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | |||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生思想好,学习好。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 艾上周 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 邢小兵 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 彭发田 | 电话 | 日期 | 2014.10.10 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 三间土房,无低保。 |
资助人:辽宁——霍烁 资助时间:2014年10月29日