学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401047
姓 名 | 陈思哲 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2004.07 |
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民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学 | 班 级 | 五年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏村三组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父子 | 程灿坤 | 务农 | 多病(尘肺) | |||||||||||||||||||||
母子 | 艾磊 | 务农 | 癌症 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠打工,无经济来源。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 书山有路勤为径,学海无涯苦作舟.学习道路上虽然充满艰辛,但有你们的帮助,我会更加努力。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | A | A | ||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生学习成绩优异,学校表现极佳,无奈父母皆有重病,确实需要资助,望予以支持。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 解小翠 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 艾磊 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 彭发田 | 电话 | 日期 | 2014.10.10 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 父亲因工作得尘肺病,母亲甲状腺癌。 |