学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401068
姓 名 | 朱小翠 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2008.06 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学 | 班 级 | 一年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇金虎6组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
奶奶 | 高良兰 | 务农 | 多病 | |||||||||||||||||||||
爸爸 | 朱立平 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
哥哥 | 朱枝刚 | 健康 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 奶奶年迈多病,爸爸偶尔外出打工。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 妈妈早逝,爸爸外出打工,仅与体弱多病的奶奶相依为命。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | B | A | ||||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生文静、好学、懂事,可居住条件很差,平时几乎没有钱买学习用品。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 周莉娜 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 高良兰 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 彭发田 | 电话 | 日期 | 2014.10.10 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家庭困难,情况属实。 |