【已资助】SX- SZC-1401067 周鑫

本帖最后由 Dragon 于 2014-11-8 22:05 编辑

学生基本情况调查/申请表   

编号:SX- SZC-1401067                                                              


姓 名



周鑫



性 别





出生年月



2003.05





民 族





学 校



陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学



班 级



六年级



详细地址



陕西省商洛市镇安县柴坪镇金虎村5组



邮编



711506



家    庭    情    况



家庭成员情况



关系



姓名



职业/所在学校



健康状况



收入情况



父子



周丹斌



务农



肺肿






母子



苏吉兰



务农



健康






叔侄



周丹峰



务农



残疾






祖孙



谢应莲



务农



高血压






兄弟



周林



松柏小学



健康





















家庭经济收入

及其主要来源



靠种地



获奖情况



被评为“校级三好学生”两次



是否住校



■是   □否



住宿费用



元/学期



基本生活费



100元/月



学杂费用



元/学期



学生自述



人多,家庭困难



成绩单



语文



数学



英语



科学



综合



其他



B



A



A



B



B






老师评语



该生思想健康,学习优异。



调查老师



熊太平



电话






日期



2014.09.26



家长签字



周丹斌



电话






日期



2014.09.26



学校负责人



彭发田



电话






日期



2014.10.10



走访志愿者



李越



电话



15991733362



日期






走访志愿者

调查手记


资助人:兰州——魏开岳
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