学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401065
姓 名  | 张小环  | 性 别  | 女  | 出生年月  | 2007.01  | 
  | ||||||||||||||||||
民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学  | 班 级  | 二年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇金虎村一组  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
父亲  | 张承德  | 务农  | 健康  | |||||||||||||||||||||
奶奶  | 徐胜和  | 农民  | 瘫痪  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 靠父亲种地,维持生活,再无其他经济来源。有低保,一季度310元。  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | 是  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 我要上学,但是经济困难,生活压力大,希望得到好心人的帮助。  | |||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
A  | A  | B  | A  | |||||||||||||||||||||
老师评语  | 该生家庭不幸,但是很勤奋,学习成绩优异。  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 艾上周  | 电话  | 日期  | 2014.09.29  | ||||||||||||||||||||
家长签字  | 张承德  | 电话  | 日期  | 2014.10.10  | ||||||||||||||||||||
学校负责人  | 彭发田  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 郑哲  | 电话  | 李越15991733362  | 日期  | 2014.10.12  | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 奶奶瘫痪在床,孩子由父亲一人抚养,住房破烂,生活艰难  | |||||||||||||||||||||||

 
