学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401064
姓 名 | 张如意 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2008.02 |
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民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学 | 班 级 | 一年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇金虎村3组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
爷爷 | 苏大运 | 务农 | 多病 | |||||||||||||||||||||
奶奶 | 胡松秀 | 务农 | 多病 | |||||||||||||||||||||
爸爸 | 张承理 | 务农 | 多病 | |||||||||||||||||||||
妈妈 | 苏吉银 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐姐 | 张晓莉 | 在外打工 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐姐 | 张琳琳 | 柴坪中学、初一 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 家住在高山上,人口众多,劳动力少,收入微薄。无低保 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家里虽然与很多人,但是能赚钱的人少,生活困难,居住条件差 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | B | A | ||||||||||||||||||||||
老师评语 | 这个孩子聪明伶俐,学习优异,有进取心,乐于助人 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 周莉娜 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 张承理 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 孩子的爷爷奶奶身体不好,需要人照顾,父亲无法做体力活,家里人多,开支大 |