学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401064
姓 名  | 张如意  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2008.02  |    | ||||||||||||||||||
民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学  | 班 级  | 一年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇金虎村3组  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
爷爷  | 苏大运  | 务农  | 多病  | |||||||||||||||||||||
奶奶  | 胡松秀  | 务农  | 多病  | |||||||||||||||||||||
爸爸  | 张承理  | 务农  | 多病  | |||||||||||||||||||||
妈妈  | 苏吉银  | 务农  | 健康  | |||||||||||||||||||||
姐姐  | 张晓莉  | 在外打工  | 健康  | |||||||||||||||||||||
姐姐  | 张琳琳  | 柴坪中学、初一  | 健康  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 家住在高山上,人口众多,劳动力少,收入微薄。无低保  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 ■否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 100元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 家里虽然与很多人,但是能赚钱的人少,生活困难,居住条件差  | |||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
A  | B  | A  | ||||||||||||||||||||||
老师评语  | 这个孩子聪明伶俐,学习优异,有进取心,乐于助人  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 周莉娜  | 电话  | 日期  | 2014.09.26  | ||||||||||||||||||||
家长签字  | 张承理  | 电话  | 日期  | 2014.09.26  | ||||||||||||||||||||
学校负责人  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 李越  | 电话  | 15991733362  | 日期  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 孩子的爷爷奶奶身体不好,需要人照顾,父亲无法做体力活,家里人多,开支大  | |||||||||||||||||||||||



