【已资助】SX- SZC-1401063 叶胜利

本帖最后由 Dragon 于 2014-11-8 22:01 编辑

学生基本情况调查/申请表   

编号:SX- SZC-1401063                                                              


姓 名



叶胜利



性 别





出生年月



2007.10



民 族





学 校



陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学



班 级



一年级



详细地址



陕西省商洛市镇安县柴坪镇金虎村5组



邮编



711506



家    庭    情    况



家庭成员情况



关系



姓名



职业/所在学校



健康状况



收入情况



父子



叶同民



农民



多病






母子



王选梅



农民



乙肝






兄弟



叶胜虎






健康






兄妹



叶洳菲






健康






爷爷















奶奶















家庭经济收入

及其主要来源



家中有三个孩子,仅靠父亲一人种田为生。



获奖情况






是否住校



□是   ■否



住宿费用



元/学期



基本生活费



100元/月



学杂费用



元/学期



学生自述



因家中孩子较多,生活困难,想努力学习改变家庭环境。



成绩单



语文



数学



英语



科学



综合



其他



B



A









A






老师评语



该生学习优异,热爱集体,乐于助人,较同龄孩子更懂事。



调查老师



周莉娜



电话






日期



2014.09.26



家长签字



王选梅



电话






日期



2014.09.26



学校负责人



彭发田



电话






日期



2014.10.10



走访志愿者



李越



电话



15991733362



日期






走访志愿者

调查手记



父肺病,母胃病、乙肝,孩子多,总人口多。


资助人:辽宁—张晶
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