学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401062
姓 名  | 吴朋  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2001.02  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学  | 班 级  | 三年级  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏村七组  | 邮编  | 711506  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
爷孙  | 吴永银  | 农民  | 眼疾  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 除种地外无其它经济来源。  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | ||||||||||||||||||||||||
是否住校  | ■是 □否  | 住宿费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 100元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | 我和爷爷相依为命,家庭困难。  | |||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
B  | C  | A  | B  | B  | ||||||||||||||||||||
老师评语  | 该生思想健康,学习一般。  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 熊太平  | 电话  | 日期  | 2014.09.26  | ||||||||||||||||||||
家长签字  | 吴永银  | 电话  | 日期  | 2014.09.26  | ||||||||||||||||||||
学校负责人  | 彭发田  | 电话  | 日期  | 2014.10.10  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 李越  | 电话  | 15991733362  | 日期  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 三岁时父亲去世,去年奶奶去世,母亲改嫁,现在靠爷爷抚养,四间土房成为危房,借住邻居家里,养2头牛。  | |||||||||||||||||||||||

 
