学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401061
姓 名 | 秦环 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2001.05 |
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民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学 | 班 级 | 五年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇金虎村二组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
爷爷 | 秦发成 | 农民 | 差 | |||||||||||||||||||||
奶奶 | 胡开凤 | 农民 | 差 | |||||||||||||||||||||
父亲 | 秦齐 | 农民 | 一般 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 李杰(后母) | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
弟弟 | 秦新华 | 学生 | 健康 | |||||||||||||||||||||
妹妹 | 秦婉郁 | 学生 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 全家务农,无固定经济收入,且家住高山,交通不便,基本无任何经济来源 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 自小成长环境极差,父母常年在外,自小由奶奶带大,但我依旧心怀感恩,自小努力学习,感谢你们的探望,我会努力成才,回报社会。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
B | B | A | B | B | ||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生学习刻苦认真,虽家境贫寒,条件艰苦,但不忘进取,望给予支持。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 解小翠 | 电话 | 日期 | 2014.10.10 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 秦齐 | 电话 | 日期 | 2014.10.10 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 彭发田 | 电话 | 日期 | 2014.10.10 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15997133362 | 日期 | 2014.10.12 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 父母离异,孩子由爷爷奶奶照顾。该生无户口 |