学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401060
姓 名 | 黄小薇 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2003.09 |
| ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学 | 班 级 | 六年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏村五组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父女 | 黄国锋 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐妹 | 黄小丽 | 柴坪中学(初一) | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 母亲改嫁,父亲在外打零工。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | 校级获一次进步奖 | |||||||||||||||||||||||
是否住校 | ■是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 母亲出走,家庭困难。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | B | A | C | B | ||||||||||||||||||||
老师评语 | 该生学习认真踏实。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 熊太平 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 黄国锋 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 彭发田 | 电话 | 日期 | 2014.10.10 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 姐姐在家照顾(姐姐是母亲带来的)。 |