学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401057
姓 名 | 邓成涛 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 2006.03 |
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民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学 | 班 级 | 二年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏村三组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父子 | 邓忠全 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
祖孙 | 张发莲 | 务农 | 多病 | |||||||||||||||||||||
姐弟 | 邓成芝 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐弟 | 邓成月 | 松柏小学 | 健康 | |||||||||||||||||||||
弟弟 | 邓成亮 | 健康 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠打工,无经济来源。 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 ■否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家庭人多老少,经济困难,无母爱,望予以资助。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | B | B | B | |||||||||||||||||||||
老师评语 | ||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 艾上周 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
家长签字 | 邓忠全 | 电话 | 日期 | 2014.09.26 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 彭发田 | 电话 | 日期 | 2014.10.10 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | 2014.10.13 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 孩子无户口,父亲一人要照顾家里两位老人和抚养四个孩子尽靠务农和低保维持生活,比较困难 |