学生基本情况调查/申请表
编号:SX- SZC-1401054
姓 名 | 曹小春 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2002.12 |
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民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇松柏小学 | 班 级 | 六年级 | |||||||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省商洛市镇安县柴坪镇金虎村二组 | 邮编 | 711506 | |||||||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||||||
父亲 | 曹青学 | 务农 | 一般 | |||||||||||||||||||||||||
母亲 | 苏吉涛 | 务农 | 健康 | |||||||||||||||||||||||||
奶奶 | 朱兴枝 | 务农 | 尘肺病 | |||||||||||||||||||||||||
姐姐 | 曹会萍 | 学生 | 健康 | |||||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 靠父亲在镇上打临工,以及母亲在家务农的微薄收入 | |||||||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 是 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||||||
基本生活费 | 100元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||||||
学生自述 | 居住环境差,家庭困难,姐妹两人都在上学,家里压力大 | |||||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
A | B | B | B | B | ||||||||||||||||||||||||
老师评语 | ||||||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 熊太平 | 电话 | 日期 | 2014.09.30 | ||||||||||||||||||||||||
家长签字 | 曹青学 | 电话 | 日期 | 2014.09.30 | ||||||||||||||||||||||||
学校负责人 | 彭发田 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 郑哲 | 电话 | 李越15991733362 | 日期 | 2014.10.12 | |||||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 奶奶患有尘肺病,双户女,都在上学,居住条件差。感觉农村的女孩要是不上学就没别的出路了,希望好心人给与帮助!! |