NX 张文强

爱!在路上……

学生基本情况调查/申请表   

编号:nx-                                                                 

姓 名

张文强

性 别

出生年月

20021125

民 族

http://file:///C:\\DOCUME~1\\ADMINI~1\\LOCALS~1\\Temp\\ksohtml\\wpsCD8.tmp.png

http://file:///C:\\DOCUME~1\\ADMINI~1\\LOCALS~1\\Temp\\ksohtml\\wpsCD9.tmp.png

学 校

宁夏回族自治区固原市西吉县红耀乡中心小学小学

班 级

5年级2班

邮 编

家    庭    情    况

详 细 地 址

宁夏回族自治区固原市西吉县红耀乡驮昌村韩湾组4018

邮编

家庭成员情况

关系

姓名

职业/所在学校

健康状况

外出打工情况

爷爷

张得贵

74

奶奶

马玉英

76

父亲

妈妈

马花秀

40

姐姐

张花

15岁

辍学

家庭经济收入

及其主要来源

种地

获奖情况

是否住校

□是   □否

住宿费用

元/学期

基本生活费

元/月

学杂费用

元/学期

学生自述

老师评语

成绩单

数学

语文

英语

科学

综合

其他

78

73

志愿者

调查手记

父亡故。单亲,靠妈妈种地

调查老师

郭兵

调查日期

20141026

志愿者

赵晔

联系方式

13354833331

学校负责人

刘雪莲

办公电话

18795246239

家长签字

家长电话

备注:此表发给学校老师做初步摸底调查用,参考可作资助依据。请附照片。

联系人:林子:13919430001  QQ:1030927692  

联系地址:甘肃省兰州市东岗东路1999号兰新万国港C座2808室  730000

网站:西部爱心公益网  http://www.lsdca.com


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