爱!在路上……
学生基本情况调查/申请表
编号:nx-
姓 名 | 张文强 | 性 别 | 男 | 出生年月 | 20021125 | 民 族 | 汉 | http://file:///C:\\DOCUME~1\\ADMINI~1\\LOCALS~1\\Temp\\ksohtml\\wpsCD8.tmp.png
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学 校 | 宁夏回族自治区固原市西吉县红耀乡中心小学小学 | 班 级 | 5年级2班 | 邮 编 |
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家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||||
详 细 地 址 | 宁夏回族自治区固原市西吉县红耀乡驮昌村韩湾组4018 | 邮编 |
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家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 外出打工情况 | |||||||||||||||||||||
爷爷 | 张得贵 |
| 74 |
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奶奶 | 马玉英 |
| 76 |
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父亲 |
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妈妈 | 马花秀 |
| 40 |
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姐姐 | 张花 |
| 15岁 | 辍学 | ||||||||||||||||||||||
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家庭经济收入 及其主要来源 | 种地 | |||||||||||||||||||||||||
获奖情况 |
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是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||||
基本生活费 | 元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||||
学生自述
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老师评语 |
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成绩单 | 数学 | 语文 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||||
78 | 73 |
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志愿者 调查手记
| 父亡故。单亲,靠妈妈种地 | |||||||||||||||||||||||||
调查老师 | 郭兵 | 调查日期
| 20141026 | |||||||||||||||||||||||
志愿者 | 赵晔 | 联系方式 | 13354833331 | |||||||||||||||||||||||
学校负责人 | 刘雪莲 | 办公电话 | 18795246239 | 家长签字 |
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家长电话 |
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备注:此表发给学校老师做初步摸底调查用,参考可作资助依据。请附照片。
联系人:林子:13919430001 QQ:1030927692
联系地址:甘肃省兰州市东岗东路1999号兰新万国港C座2808室 730000
网站:西部爱心公益网 http://www.lsdca.com