学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401015
姓 名 | 李宁 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2002年11月 | 照片 | ||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇中心小学 | 班 级 | 三年级 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省西安市蓝田县三官庙镇宋家坡一组 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 李建华 | 农民 | 关节炎 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 柯中秋 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
奶奶 | 冯淑兰 | 农民 | 高血压 | |||||||||||||||||||||
姐姐 | 李萌 | 镇中心小学 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 6亩坡地,靠庄家收入,劳动力缺乏 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | 否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 50元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家里5口人,父母无工作,一家人全靠几亩坡地生活。全家生活无保证。奶奶高血压,父亲关节炎,全靠药物维持。生活紧张拮据。 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
85 | 80 | |||||||||||||||||||||||
老师评语 | 李宁同学学习态度端正、认真。乐于助人,热心服务班集体。品德优秀。 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
家长签字 | 李建华 | 电话 | 日期 | 2014.6.21 | ||||||||||||||||||||
学校负责人 | 王珂 | 电话 | 日期 | 2014.5.25 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 李越 | 电话 | 15991733362 | 日期 | 2014.6.21 | |||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 |