学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401043
姓 名  | 刘帅  | 性 别  | 男  | 出生年月  | 2001.10  | 
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民 族  | 汉  | 学 校  | 陕西省蓝田县三官庙镇高坪小学  | 班 级  | 四年级二班  | |||||||||||||||||||
详细地址  | 陕西省蓝田县三官庙镇杨顶村石板头组  | 邮编  | 710502  | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况  | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况  | 关系  | 姓名  | 职业/所在学校  | 健康状况  | 收入情况  | |||||||||||||||||||
父亲  | 刘晓峰  | 农民  | 健康  | |||||||||||||||||||||
母亲  | 张华玲  | 农民  | 健康  | |||||||||||||||||||||
姐姐  | 刘楠  | 学生  | 健康  | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源  | 务农,有时还要外出打工  | |||||||||||||||||||||||
获奖情况  | 2014年5月诗歌朗诵三等奖,2014年7月三好学生  | |||||||||||||||||||||||
是否住校  | □是 □否  | 住宿费用  | 300元/学期  | |||||||||||||||||||||
基本生活费  | 元/月  | 学杂费用  | 元/学期  | |||||||||||||||||||||
学生自述  | ||||||||||||||||||||||||
成绩单  | 语文  | 数学  | 英语  | 科学  | 综合  | 其他  | ||||||||||||||||||
B  | B  | B  | B  | B  | ||||||||||||||||||||
老师评语  | 该生聪明,责任心强,热爱学习,积极参加文体活动  | |||||||||||||||||||||||
调查老师  | 陈国强  | 电话  | 日期  | |||||||||||||||||||||
家长签字  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
学校负责人  | 电话  | 日期  | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者  | 雷声发  | 电话  | 18192354556  | 日期  | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记  | 孩子很懂事,在家里帮大人干农活,住房一般  | |||||||||||||||||||||||



