学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401040
姓 名 | 张一通 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2006.05 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省蓝田县三官庙镇中心小学 | 班 级 | 三年级二班 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省蓝田县三官庙镇冯岭张底 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 张增明 | 农民 | 一般 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 李娟利 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
姐姐 | 张萍 | 上学 | 健康 | |||||||||||||||||||||
哥哥 | 四年级 | 健康 | ||||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 父母在家以种地为主,有少量收入 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | ||||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 否 | 住宿费用 | 300元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 200元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | 家里人多,哥哥姐姐和自己都在上学,经济压力大 | |||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | B | A | ||||||||||||||||||||||
老师评语 | 学习踏实,热爱运动,遵守纪律 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 谢蕊 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 张增明 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 18192354556 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 家里五口人,学生性格内向。孩子父母看起来年老瘦弱,住房破旧 |