【已资助】SX-XLS-1401039 张欣妍

本帖最后由 Dragon 于 2014-11-8 21:35 编辑

学生基本情况调查/申请表   

编号:SX-XLS-1401039                                                              

姓 名


  张欣妍


性 别



出生年月


2004.09



民 族



学 校


陕西省蓝田县三官庙镇中心小学


班 级


五年级一班


详细地址


陕西省蓝田县三官庙镇面岭村五组


邮编


710502


家    庭    情    况


家庭成员情况


关系


姓名


职业/所在学校


健康状况


收入情况


爷爷


张社会


农民


健康




父亲


张卫卫


农民


健康












































家庭经济收入

及其主要来源


家庭经济苦难,仅靠父亲一人打工维持生活


获奖情况




是否住校


□是   □否


住宿费用


元/学期


基本生活费


200元/月


学杂费用


元/学期


学生自述


父亲经常打工不在家,自己在家照顾年迈的爷爷


成绩单


语文


数学


英语


科学


综合


其他


A


A


A


B






老师评语


该生热爱学习 遵守纪律 团结同学 是一名品学兼优的好学生


调查老师


魏鹏远


电话



日期








家长签字


张卫卫


电话



日期




学校负责人




电话




日期




走访志愿者


雷声发


电话


18192354556


日期




走访志愿者

调查手记


单亲家庭,平时跟爷爷在家,生活自理能力强


资助人:陕西泽远服饰有限公司——孔荣
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