学生基本情况调查/申请表
编号:SX-XLS-1401035
姓 名 | 吴肖 | 性 别 | 女 | 出生年月 | 2003.03 | |||||||||||||||||||
民 族 | 汉 | 学 校 | 陕西省蓝田县三官庙镇中心小学 | 班 级 | 五年级三班 | |||||||||||||||||||
详细地址 | 陕西省蓝田县三官庙镇宋家坡五星村 | 邮编 | 710502 | |||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | ||||||||||||||||||||||||
家庭成员情况 | 关系 | 姓名 | 职业/所在学校 | 健康状况 | 收入情况 | |||||||||||||||||||
父亲 | 吴双林 | 农民 | 受伤未愈 | |||||||||||||||||||||
母亲 | 王娜妮 | 农民 | 健康 | |||||||||||||||||||||
妹妹 | 吴颖 | 学生 | 健康 | |||||||||||||||||||||
家庭经济收入 及其主要来源 | 主要靠母亲务农收入 经济困难 | |||||||||||||||||||||||
获奖情况 | 校级 三好学生 | |||||||||||||||||||||||
是否住校 | □是 □否 | 住宿费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
基本生活费 | 200元/月 | 学杂费用 | 元/学期 | |||||||||||||||||||||
学生自述 | ||||||||||||||||||||||||
成绩单 | 语文 | 数学 | 英语 | 科学 | 综合 | 其他 | ||||||||||||||||||
A | A | A | B | |||||||||||||||||||||
老师评语 | 品学兼优 遵守纪律 团结同学 成绩优异 | |||||||||||||||||||||||
调查老师 | 魏鹏远 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
家长签字 | 吴双林 | 电话 | 日期 | |||||||||||||||||||||
学校负责人 | 电话 | 日期 | ||||||||||||||||||||||
走访志愿者 | 雷声发 | 电话 | 18192354556 | 日期 | ||||||||||||||||||||
走访志愿者 调查手记 | 父亲受伤未愈,无法干活,农活靠母亲和姐妹俩 |