【已资助】SX-XLS-1401035 吴肖

本帖最后由 Dragon 于 2014-11-8 21:29 编辑

学生基本情况调查/申请表   

编号:SX-XLS-1401035                                                              

姓 名


吴肖


性 别



出生年月


2003.03



民 族



学 校


陕西省蓝田县三官庙镇中心小学


班 级


五年级三班


详细地址


陕西省蓝田县三官庙镇宋家坡五星村


邮编


710502


家    庭    情    况


家庭成员情况


关系


姓名


职业/所在学校


健康状况


收入情况


父亲


吴双林


农民


受伤未愈




母亲


王娜妮


农民


健康




妹妹


吴颖


学生


健康


































家庭经济收入

及其主要来源


主要靠母亲务农收入 经济困难


获奖情况


校级 三好学生


是否住校


□是   □否


住宿费用


元/学期


基本生活费


200元/月


学杂费用


元/学期


学生自述




成绩单


语文


数学


英语


科学


综合


其他


A


A


A


B






老师评语


品学兼优 遵守纪律 团结同学 成绩优异


调查老师


魏鹏远


电话



日期








家长签字


吴双林


电话



日期




学校负责人




电话




日期




走访志愿者


雷声发


电话


18192354556


日期




走访志愿者

调查手记


父亲受伤未愈,无法干活,农活靠母亲和姐妹俩


资助人:陕西泽远服饰有限公司——刘桃梅
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